売上はあるのに利益が残らない医院の収益改善｜構造から直す3つの順番

第1章 医院の収益が「残らない」本当の原因は経営構造にある

「患者数は増えているのに、手元に残るお金が増えない」という感覚、心当たりはありませんか。この問題は診療の質や患者対応の話ではなく、医院の収益構造そのものに原因があるケースがほとんどです。症状だけを追いかけても改善しない理由を、構造の視点から整理します。

1-1 「忙しいのに残らない」は診療量ではなく収益構造の問題

外来患者数が1日60〜80人を超えていても、利益が薄いと感じている院長は少なくありません。直感的には「もっと患者を増やせば解決する」と思いがちですが、そこに落とし穴があります。

診療量を増やすと、それに比例してスタッフの残業代、消耗品費、設備の消耗が増えます。売上の伸びを費用の増加が追いかける構造になっていると、どれだけ忙しくしても利益率は改善しません。これは医院に限らず、サービス業全般に共通する「規模の罠」です。

医院の収益改善を考えるとき、まず確認すべきは「1患者あたりの粗利」です。保険診療の点数単価は診療報酬改定によって決まるため、院長が自由に変えられる余地は限られています。だからこそ、コスト構造と診療ミックス（保険診療と自由診療の比率）を見直すことが、収益改善の実質的な入口になります。

1-2 医院経営で見落とされがちな3つのコスト漏れ

利益が残らない医院の多くで、以下の3つのコスト漏れが同時に起きています。個別に見ると「大した金額ではない」と感じるかもしれませんが、年換算すると経営判断を変えるレベルの数字になります。

• 人件費の構造的な膨張：古参スタッフの給与が市場水準から乖離したまま固定化されているケース。月5万円の乖離であれば年間60万円（月額差5万円×12）のコスト超過です。複数名いれば100万円超になります。
• 材料費・外注費の未見直し：開業時に契約した医薬品卸や検査外注の単価を、数年間そのままにしているケース。相見積もりを取るだけで年間数十万円の差が出ることは珍しくありません。
• 院長個人の時間コスト：院長が診療以外の業務（スタッフシフト管理、レセプト確認、業者対応など）に費やす時間は、診療単価に換算すると見えないコストになります。1時間あたりの診療収益を仮に1万5千円とすると、週3時間の非診療業務は月換算で約18万円（1.5万円×3時間×4週）の機会損失です。

この試算はあくまで一例ですが、3つが重なると年間400万円近い差になることがわかります。「利益が薄い」という感覚の正体は、こうした積み重ねであることが多いです。

1-3 利益が出ない医院に共通する「仕組みの欠如」

コスト漏れを個別に塞いでも、それを生み出す構造が変わらなければ、同じ問題が形を変えて繰り返されます。利益が出ない医院に共通しているのは、経営判断を支える「仕組み」がないことです。

具体的には次の3点が機能していないケースが目立ちます。

• 月次の損益を診療科目別・費目別に把握する仕組みがない（税理士からの決算報告を年1回見るだけ）
• 人件費率・材料費率などの経営指標に目標値が設定されておらず、「高いか低いか」の判断基準がない
• 院長以外に経営数字を読んで動ける人間がいないため、問題の発見が常に遅れる

診療の現場では「検査値の異常を早期に発見して対処する」という思考が自然に身についています。経営も同じで、異常を早期に検知できる指標と報告の仕組みがあれば、問題は小さいうちに対処できます。その仕組みがない状態で診療量だけを増やしても、収益改善にはつながりません。

出典: 厚生労働省｜医療経済実態調査（令和4年実施）

第2章 収益改善は「単価→稼働→原価」の順に手を打つ

医院の収益改善で多くの院長が陥りがちなのが、「まず経費を削ろう」という発想です。ただ、原価を絞るのは最後の手段。先に単価と稼働を整えないと、削れるコストも限られますし、スタッフへの負荷だけが増えます。順番を守ることが、無理なく利益体質に近づく近道です。

2-1 ステップ1：単価の見直し、保険診療と自由診療の収益構造を比較する

収益改善の出発点は、1患者あたりの単価を上げることです。稼働を増やすより先に単価を見直す理由は明快で、単価が低いまま患者数を増やしても、スタッフの疲弊と固定費の増加が先に来ます。

保険診療と自由診療では、収益構造がまったく異なります。下表で整理してみます。

保険診療だけで月500万円の売上があっても、利益率が15%なら手元に残るのは75万円。同じ売上でも自由診療の比率を高めれば、利益率は大きく変わります。まず院内に自由診療メニューが設定できるかを棚卸しするところから始めてください。

2-2 ステップ2：稼働効率の改善、予約・シフト・動線を数字で見直す

単価を整えたら、次は「同じ人員・時間でどれだけ診られるか」に目を向けます。稼働効率の改善は、追加投資なしで利益を増やせる数少ない手段です。

見直すべきポイントは3つあります。

• 予約枠の設計：初診・再診・処置の所要時間を実測し、枠を適切に分けているか確認する。「なんとなく15分刻み」のまま運用しているクリニックは多く、実態と合っていないことが少なくありません。
• シフトと診療量の整合：患者が集中する時間帯にスタッフが足りているか、逆に閑散時間帯に人件費が発生していないかをシフト表と予約データで照合する。
• 院内動線：受付→待合→診察→会計の流れで、患者とスタッフの動きに無駄な交差がないかを確認する。動線の改善だけで1日の診察数が2〜3件増えるケースもあります。

試算例として、1診察あたりの平均単価が2,000円のクリニックで、1日の診察数が2件増えた場合を考えます。月22診療日で換算すると、増収は月88,000円（2,000円×2件×22日）、年間では約105万円（88,000円×12）の差になります。稼働効率の改善は、地味に見えて積み上がります。

2-3 ステップ3：原価管理、薬剤費・材料費・外注費の適正化

単価と稼働を整えた後に、はじめて原価の見直しに入ります。順番が逆になると、現場の士気を下げるだけで利益改善には結びつきません。

医院の原価で見直し効果が出やすい項目は以下の3つです。

• 薬剤費：後発品（ジェネリック）への切り替え比率を確認する。厚生労働省の調査では、後発品の数量シェアは全国平均で80%を超えていますが（出典: 厚生労働省｜後発医薬品の使用促進に関する調査）、院内処方が多いクリニックでは比率が低いケースがあります。
• 材料費：使用頻度の低い消耗品の在庫を棚卸しし、発注ロットを見直す。年間で数十万円単位の圧縮につながることがあります。
• 外注費：レセプト代行・清掃・医療廃棄物処理などの契約を定期的に相見積もりにかける。長年同じ業者に任せたままのクリニックは、市場価格より割高な契約が続いていることがあります。

原価管理で気をつけたいのは、「削れるから削る」ではなく「診療の質を落とさない範囲で適正化する」という視点です。患者体験に直結するコストを削ると、長期的に稼働が落ちて逆効果になります。削る順番と削る限度を、数字で判断してください。

第3章 自由診療への移行で収益改善を狙う際の判断基準

「自由診療を始めれば利益が増える」という話は耳に入ってくるものの、実際に動き出せていない院長は少なくありません。準備の順番を間違えると、広告費だけがかさんで患者が来ない、スタッフが対応できないという事態になります。移行前に確認すべき条件を整理します。

3-1 自由診療が「伸びる医院」と「伸びない医院」の違い

自由診療で収益改善に成功している医院には、共通した条件があります。それは「既存患者との信頼関係」と「院内の説明力」の2点です。

保険診療で長年通っている患者は、院長への信頼を持っています。その信頼があるからこそ、自費の提案に耳を傾けてもらえる。逆に、集患を外部広告だけに頼って始めると、比較検討で来院した患者が多く、価格競争に引き込まれやすくなります。

「伸びない医院」に多いパターンを挙げると、次のような状況が見えてきます。

• 院長が自由診療の説明をすべて一人で担っており、スタッフが補足できない
• メニューの価格設定が「他院を参考にした」だけで、原価・時間コストを計算していない
• 保険診療の患者に対して自費の案内をする仕組みがなく、新規集患だけを頼りにしている
• 施術・処置の品質は高いが、患者が「何が解決するのか」を理解できていない

一方で伸びている医院は、既存患者への案内から始め、口コミや紹介で患者が広がる構造を先に作っています。広告費を投下するのは、その後の段階です。

3-2 移行前に整えるべき院内体制と広告規制の確認

自由診療を始める前に、必ず確認しておくべき点が2つあります。院内体制と、広告規制への対応です。

広告規制については、医療法第6条の5に基づく医療広告ガイドラインが適用されます。自由診療であっても、「必ず効果がある」「〇〇が治る」といった表現は禁止されており、ウェブサイトも規制対象です。SNSやLPを作る前に、都道府県の医療広告相談窓口または顧問弁護士への確認を行うことが現実的な手順です。

出典: 厚生労働省｜医療広告ガイドライン（令和6年3月改訂版）

院内体制については、以下の3点を移行前に整えておくことが現実的です。

• カウンセリング担当の設置：院長が診療中でも、スタッフが自費メニューの概要・料金・流れを説明できる状態にする。最低1名の担当者を決め、トークスクリプトを作成する
• 会計・予約システムの分離：保険診療と自費診療を同じ受付フローで処理すると混乱が起きる。予約枠と会計処理を分けて運用できるか確認する
• 同意書・説明書類の整備：自由診療では患者への説明義務がより重くなる。施術内容・リスク・料金を明示した書面を用意する

これらが整っていない状態で広告を出すと、問い合わせが来ても対応できず、患者の信頼を損なうリスクが生じます。

3-3 保険診療を維持しながら自由診療を育てる段階的アプローチ

いきなり保険診療の比率を下げるのではなく、段階を踏んで自由診療の割合を高めていく方が、経営リスクを抑えられます。以下の3段階が一つの目安です。

②の段階で既存患者からの反応を見ることで、どのメニューが受け入れられるかが分かります。ここで手応えを確認してから広告投資に進む方が、費用対効果の読みが立てやすくなります。

収益改善という観点で言えば、自由診療は「売上を増やす手段」ですが、院内の仕組みが整っていなければ、増えた売上がそのままコスト増に吸収されます。移行の順番を守ることが、医院全体の利益を実際に残すための条件です。

第4章 収益改善が進まない医院が外部専門家に頼るべきタイミング

院長一人で収益改善を進めようとすると、診療をこなしながら数字を読み、スタッフに指示を出し、次の手を考えるという状態が続きます。これは構造的に無理があります。問題は院長の能力ではなく、判断が一点に集中しすぎている組織の形にあります。どの専門家に何を任せるかを整理するだけで、動ける範囲が大きく変わります。

4-1 税理士・社労士では解決できない「経営判断」の領域

税理士と社労士は、医院経営に欠かせない専門家です。ただし、それぞれの役割には明確な範囲があります。

税理士が担うのは、税務申告・記帳・節税提案です。月次の試算表を届けてくれますが、「この数字をどう改善するか」という経営判断は業務範囲外です。社労士は労務管理・就業規則・社会保険手続きを扱いますが、スタッフの配置転換や診療体制の再設計には踏み込みません。

つまり、次のような課題は、税理士・社労士では解決できません。

• 自由診療と保険診療の比率をどう変えるか
• スタッフの役割分担を見直して人件費率を下げるか
• 診療単価を上げるために何から手をつけるか
• 院長の業務をどこまで委譲できるか

これらは「経営判断」の領域です。数字を読んで、優先順位を決めて、実行する。この一連のプロセスを担える専門家が、税理士・社労士とは別に必要になる場面があります。

4-2 外部COOという選択肢、院長の「右腕」として機能する仕組み

外部COO（経営の実行を統括する役割）は、経営の実行部分を院長と一緒に担う役割です。コンサルタントが「提案して終わり」になりがちなのに対し、外部COOは現場の実行プロセスに入ります。

具体的には、次のような動き方をします。

• 月次の数字を院長と読み解き、翌月の打ち手を決める
• スタッフへの説明・会議のファシリテーションを担う
• 採用・教育・評価制度の整備を並走して進める
• 院長が診療に集中できる時間を確保するための業務整理を行う

医院の収益改善において、外部COOが特に機能するのは「院長が正しい方向性はわかっているのに、実行が止まっている」状態です。方針はある。でも日々の診療に追われて手が動かない。そういう医院に、実行の推進力を持ち込むのが外部COOの役割です。

費用は医院の規模や契約内容によって異なりますが、一般的には月額20万〜50万円程度の範囲で契約するケースが多いとされています（目安）。人件費として換算すると、常勤スタッフ1名分以下のコストで経営判断の補佐機能を持てる計算になります。

4-3 相談先を選ぶ際に確認すべき3つの基準

外部専門家に相談しようと思ったとき、選び方を間違えると「話を聞いてもらっただけ」で終わります。以下の3つを確認することで、実際に機能する相談先かどうかを見極められます。

相談先を探す順番としては、まず顧問税理士・社労士に「経営判断を一緒に考えてくれる人を紹介してほしい」と依頼するのが現実的です。医師会や医療経営系の勉強会経由で知り合った専門家も、現場感覚を持っていることが多いです。

院長が「何かが詰まっている」と感じたとき、それは経営の構造が次の段階に進めていないサインです。その詰まりを一人で解こうとするより、適切な役割を持つ外部の目を入れる方が、結果として早く動けます。

厚生労働省の薬価調査によると、2023年9月（速報値）の後発医薬品の数量シェアは80.2%に達している。

出典: 厚生労働省｜後発医薬品に係る新目標について

まとめ

売上があるのに利益が残らない医院の多くは、単価・稼働・原価のいずれかが構造的に機能していません。改善の順番は「単価→稼働→原価」が基本です。保険診療の枠内で利益を増やそうとすれば、必ずどこかで限界に突き当たります。その時点で初めて、自由診療の導入や人件費の見直しが現実的な選択肢になるのです。

ただし、自分たちの経営数字がどの軸で弱いのか、改善の優先順位がどこにあるのかは、外部の視点がなければ見えにくいものです。特に院長が日々の診療に忙殺されている状況では、経営構造を冷静に診断する時間そのものが確保できません。数字の整理と改善の道筋を専門家に相談することで、判断の迷いを減らし、限られた時間を本当に必要な施策に集中させることができます。